2008-01-31T10:35:00.000-08:00

¿Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial?

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos ¹.

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años ^1-3o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1)⁴. El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta ^1-3. Para ser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas^4-7

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles ⁴

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles ⁴

Grupo de edad	Hombres		Mujeres
	PAS	PAD	PAS	PAD
< 2 Años	110	66	110	66
3-5 Años	114	70	114	68
6-9 Años	124	78	124	76
10-12 Años	128	80	130	80
13-15 Años	136	82	132	80
16-18 Años	142	84	134	80

Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”¹. Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (modificada de 1)

Actitud tras la toma inicial de la PA

Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997⁷.

Figura 2: Actitud ante la toma inicial de PA en la consulta

Cuando la PA es menor de 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español 8.

El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de órganos diana³.

Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program ⁹: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico mayor de 6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (este último término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales. Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es menor de 135/85 mmHg) 2.

Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida ²

MAPA	Media de 24 horas: 125-130/80 Media diurna: 130-135/85 Media nocturna: 120/75
AMPA	Promedio de las lecturas de varios días: 130-135/

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (menor de 140/90 mmHg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA 2. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa ^1,2

HTA Resistente ^1-5. PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son mayores de 160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.

¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos ^1-6:

Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
Buscar la existencia de causas curables de HTA.
Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis ^1-7,10-15

Antecedentes familiares de:
- HTA.
- Enfermedad cardiovascular.
- Muerte súbita.
- Enfermedad renal.
- Diabetes, dislipemia, gota.
Hábitos:
- Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.
- Ejercicio físico.
Historia previa de HTA:
- Duración.
- Motivo del diagnóstico.
- Evolución.
- Cifras más altas registradas.
- Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.
Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA
- Antecedentes Personales
  - Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
  - Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
  - Enfermedad cardiovascular.
  - Enfermedad del sistema nervioso.
  - Síndrome de apnea de sueño.
  - Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
  - Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA.
- Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:
  - Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.
  - S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.
  - Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
  - Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
  - Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.
Síntomas de afectación de órganos diana:
- Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.
- Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
- Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
- Ocular: alteraciones de la visión.

Exploración física ^1-7,10-15

Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.
Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco,
Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias ^1-7,10-18

Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal mayir de 100 mg/dl)
Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
Hipertrofia de ventrículo izquierdo:
- Criterios de Cornell:
  - R en AVL + S en V3 mayor de 28 mm (hombres)
  - R en AVL + S en V3 mayor de 20 mm (mujeres)
- Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 mayor de 38 mm
Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (mayor de 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.
Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.
Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto.
Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).
Ecografía abdominal: indicada en ^10-16
- Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
- HTA + patología nefrourológica asociada.
- Auscultación de soplos abdominales o lumbares.
- HTA severa de aparición brusca.
Ecocardiografía: indicada en ^3-6,12,14,16
- HTA + alta sospecha de cardiopatía.
- HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca.
- HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una mayor precisión diagnóstica.
- Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.
- ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
- HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
- ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.
- ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).
- HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.
Automedición de la Presión Arterial (AMPA) Indicada en ^{1,2,5,6,11,14-16,19-23}
- Diagnóstico:
  - Identificación del efecto de “bata blanca”.
  - Confirmación de la sospecha clínica de HTA aislada en la consulta ( o de “bata blanca”).
  - Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada.
  - Confirmación del diagnóstico de la HTA de grado 1 en pacientes sin lesión de órganos diana.
  - HTA con variabilidad elevada.
  - HTA episódica.
- Tratamiento y seguimiento:
  - Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.
  - Estudio de la HTA no controlada y/o resistente.
  - Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.
  - Disfunción autonómica
  - Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos, transplantados...).
  - Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario, laborales...).
- Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)^{1-7,10-12,14-19, 22,24}Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplían además a:
- HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.
- HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.
- Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA.
- Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.
- Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos.
- Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.
Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible.

Clasificación de la HTA

Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:

Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007 ², que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 ⁷.

Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 (2)

Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007
²

Categoría	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Óptima	<120>	<80
Normal	120-129 y/o	80-84
Normal-Alta	130-139 y/o	85-89
HTA Grado 1	140–159 y/o	90–99
HTA Grado 2	160–179 y/o	100-109
HTA Grado 3	≥180 y/o	≥110
HTA Sistólica aislada	≥140 y	<90>

Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.

Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria.
El riesgo cardiovascular del paciente ².

Tabla 4: Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso ²

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)	Niveles de PAS y PAD Presión del pulso (en ancianos) Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipemia Colesterol Total >190 mg/dl ó C-LDL >115 mg/dl ó C-HDL en Hombres (H) <40>TG >150 mg/dl Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado: En familiares hombres <>En familiares mujeres <> Obesidad abdominal (perímetro abdominal): En hombres ?102 cm. En mujeres ?88 cm. Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa alterada El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM): Obesidad abdominal Glucemia basal alterada PA > 130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicéridos
Deterioro Orgánico Subclínico (DO)	Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo <>Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminución del filtrado glomerular* (<>2) o del aclaramiento de creatinina** (<>Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H ? 22, M ? 31 mg/g)
Diabetes	Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl
Enfermedad Cardiovascular o Renal	Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isquémico Hemorragia cerebral Ataque Isquémico Transitorio Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad Renal: Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad Vascular Periférica Retinopatía avanzada: Hemorragias o exudados Edema de papila
Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m²)= 186,3X(Cr sérica)^-1,154XEdad^-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl] ** Fórmula de Cockroft y Gault (140-Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmática Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos: * Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m²)= 186,3X(Cr sérica)^-1,154XEdad^-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra) [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl] ** Fórmula de Cockroft y Gault (140-Edad)XPeso(Kg) Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer) 72XCreatinina plasmática Edad en años, Cr plasmática en mg/dL y peso en kilos

Tabla 5:Pacientes hipertensos de alto/muy alto riesgo cardiovascular ²

Pacientes de alto/ muy alto riesgo

PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg

PAS >160 mmHg con PAD baja (<70>

Diabetes mellitus

Síndrome Metabólico

más de 3 Factores de riesgo cardiovascular

Uno o más de los siguientes daños orgánicos subclínicos:

Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecocardiográfica

Evidencia ultrasónica de engrosamiento carotídeo o placa

Aumento de la rigidez arterial

Aumento moderado de creatinina sérica

Reducción de la tasa de filtrado glomerular o del aclaramiento de creatinina

Microalbuminuria o proteinuria

Enfermedad cardiovascular o renal

Tabla 6: Clasificación de la HTA según el riesgo cardiovascular del paciente ²

Estratificación del riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007)²
Presión arterial (mmHg)
Otros Factores de Riesgo (F.R.)	Normal PAS:120-129 PAD: 80-84	Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89	Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99	Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100-109	Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110
Sin otros F.R.	Riesgo basal	Riesgo basal	Riesgo bajo	Riesgo moderado	Riesgo alto
1-2 F.R.	Riesgo bajo	Riesgo bajo	Riesgo moderado	Riesgo moderado	Riesgo muy alto
> 3 F.R. SM, DO o Diabetes	Riesgo moderado	Riesgo alto	Riesgo alto	Riesgo alto	Riesgo muy alto
ENF CV o RENAL	Riesgo muy alto	Riesgo muy alto	Riesgo muy alto	Riesgo muy alto	Riesgo muy alto
SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico.

Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 años de padecer enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal) según los criterios de Framingham ²⁵o de enfermedades cardiovasculares mortales según la tabla SCORE ²⁶.
Riesgo de que en los 10 años siguientes se produzca:
Tabla7:Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 años.
Enfermedad Cardiovascular grave (estudio de Framinghan) Enfermedad CV mortal (tabla SCORE)
Bajo
menos del 15%
menos del 3%
Moderado
15-20%
3-4%
Alto
20-30%
5-9%
Muy Alto
mayor del 30%
mayor del 9%

¿Cómo tratar y controlar la hipertensión?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes ^1,2:

Población general: menos de 140/90.
Diabetes: menos de 130/80.
Accidente cerebrovascular: menos de 130/80
Enfermedad coronaria: 130/80
Insuficiencia Renal con proteinuria menor de 1g./d: menor de 130/80.
Insuficiencia Renal con proteinuria mayor de 1g./d: menor de 125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes ^{1-7, 10-12, 14-18, 27, 28}

Descenso de peso.
Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en hombres y de 20 g. en mujeres.
Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día).
Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se recomienda comer más pescado.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento Farmacológico ^{1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31}

Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) ²

Tabla8: Inicio del tratamiento antihipertensivo ²

Presión arterial (mmHg)
Otros Factores de Riesgo (F.R.)	Normal PAS:120-129 PAD: 80-84	Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89	Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99	Grado 2 PAS: 160-179 PAD:100-109	Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110
Sin otros F.R.	No intervención	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos
1-2 F.R.	CEV	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos
> 3 F.R. SM, DO Diabetes	CEV	CEV Considerar Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos
> 3 F.R. SM, DO Diabetes	CEV	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos
ENF CV o RENAL	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos	CEV + Fármacos
CEV: cambios en el estilo de vida

Propuesta de actuación de SEH-SEC 2007 ²

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de la HTA (2)

Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, según SEH-SEC 2007 ²

Diuréticos: Según las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH) ²⁹ y el VII Informe del NJC ³, deberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos, basándose en los resultados de los ensayos clínicos, la disponibilidad y el coste.
Betabloqueantes: Se mantienen como opción inicial (a pesar de los resultados de un metaanálisis en el que se observó que conferían una menor protección contra el ictus ³⁰) por sus efectos beneficiosos en pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la incidencia de diabetes en comparación con otros fármacos, no deberían utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con múltiples factores de riesgo metabólicos, incluyendo el síndrome metabólico y sus componentes mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes.
Calcioantagonistas
Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).

Los α-bloqueantes adrenérgicos y los agentes centrales, del tipo de los α₂-bloqueantes adrenérgicos clonidina (catapresan) y moduladores del receptor I₂ de la imidazolina, pueden ser útiles en las terapias combinadas. ¹

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< href="http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp#Biblio">^{2, 4-6, 10-12}

Terapia combinada:

Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético. Asociaciones recomendadas:

Figura 4:Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados (4)

Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapia combinada).

Combinaciones de riesgo ^4-5: Diuréticos distales + IECA ó Verapamilo + b-Bloqueante.

Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetabólicos, que son más pronunciados cuando de administran en combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes ². Sí puede ser adecuada en asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular ¹⁸.

Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:

PA > 160/100 mmHg ^{3, 12}
HTA asociada a diabetes mellitus ^{2, 14}
HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados ^{11, 16}
HTA con afectación de órganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas ^{2, 12, 14, 16}

Tres fármacos: Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse.

En cada paso probar de 1 a 2 meses ^5,7. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 ^1,5.

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas ^{4, 5}.

Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año ^{4-7, 10}. Se irá disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007

Tabla9: Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA según las situaciones clínicas (2)

Daño orgánico subclínico	Hipertrofia Ventricular Izquierda Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal	IECA, CA, ARA II IECA, CA IECA, ARA II IECA, ARA II
Eventos Clínicos	Ictus previo Infarto de Miocardio previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca Fibrilación auricular Recurrente Fibrilación auricular Permanente Insuficencia renal/Proteinuria Enfermedad arterial periférica	Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA Diuréticos, BB, IECA, ARA II, Antialdosteronicos IECA, ARA II BB, CA no dihidropiridínico IECA, ARA II, Diuréticos de asa CA
Situaciones Especiales	HSI (ANCIANO) Síndrome Metabólico Diabetes Mellitus Embarazo Raza negra	Diuréticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, Metildopa, BB Diuréticos, CA
Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB: Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensión sistólica aislada; IECA: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de la HTA, SEH-SEC, 2007 ²

Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilización de los antihipertensivos (2)

Fármaco	Condiciones que favorecen su uso	Contraindicaciones establecidas	Contraindicaciones posibles
Diuréticos (tiazidas)	Insuficiencia cardiaca HTA Sistólica Aislada (anciano) Raza negra	Gota	Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo
Diuréticos (de asa)	Insuficiencia renal (estadio final) Insuficiencia cardiaca
Diuréticos (antialdosterona)	Postinfarto de miocardio Insuficiencia cardiaca	Insuficiencia renal Hiperkaliemia
Bloqueadores beta	Angina de pecho Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Glaucoma Embarazo	Asma Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado	Enfermedad Vascular Periférica Síndrome Metabólico Intolerancia a la glucosa Deportistas EPOC
IECA	Insuficiencia Cardiaca Disfunción VI Post infarto miocardio Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Proteinuria/Microalbuminur HVI Aterosclerosis carotídea Fibrilación auricular Síndrome Metabólico	Embarazo Edema angioneurótico Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral
Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)	HTA Sistólica Aislada (anciano) Angina de pecho HVI Enfermedad Vascular Periférica Aterosclerosis carotídea/coronaria Embarazo Raza negra		Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias
Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem)	Angina de pecho Aterosclerosis carotídea Taquicardia supraventricular	Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Insuficiencia cardiaca congestiva
ARA II	Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilación auricular Nefropatía diabética Proteinuria/Microalbuminur Síndrome Metabólico Tos con IECA	Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral

Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético) ^{1, 3, 5-7, 10, 14, 15, 31-33}

Tabla11: Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético)

Tipo de fármaco	Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día)	Tipo de fármaco	Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día)
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II)		Bloqueadores de los canales del calcio
Candesartán	4-32 (1)	Dihidropiridínicos
Eprosartán	600-1.200 (1)	Amlodipino	2,5-10 (1)
Irbesartán	75-300 (1)	Barnidipino	10-20 (1)
Losartán	25-100 (1)	Felodipino	2,5-20 (1)
Olmesartán	20-40 (1)	Lacidipino	2-6 (1)
Telmisartán	20-80 (1)	Lercanidipino	10-20 (1)
Valsartán	80-320 (1)	Manidipino	10-20 (1)
Bloqueadores alfa		Nicardipino*	60-120 (2)
Doxazosina	1-16** (1)	Nifedipino oros	30-120 (1)
Prazosina	0,5-20 (2-3)	Nisoldipino	10-60 (1)
Terazosina	1-20** (1-2)	Nitrendipino	10-40 (1)
		No dihidropiridínicos
		Diltiazem SR	120-360** (1-2)
		Verapamilo SR	120-480** (1-2)
Bloqueadores alfa y beta		Vasodilatadores
Carvedilol	12,5-50** (1-2)	Hidralacina	50-300* (2)
Labetalol*	200-1200 (2)	Minoxidilo	2,5-80** (1-2)
Bloqueadores beta cardioselectivos		Bloqueadores beta no cardioselectivos
Acebutolol (ASI +/++)	200-1200** (1-2)	Carteolol (ASI +)	2,5-10 (1)
Atenolol	25-100** (1-2)	Nadolol	40-240 (1)
Bisoprolol	2,5-10 (1)	Oxprenolol (ASI +/++))	160-480** (1-2)
Celiprolol (ASI +)	200-400 (1)	Propranolol (retard)	40-320 (1)
Metoprolol	50-200** (1-2)	Diuréticos
Nebivolol	2,5-5 (1)	Tiazídicos y relacionados
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina		Clortalidona	12,5-50 (1)
Benazepril	10-40** (1-2)	Hidroclorotiazida	12,5-50 (1)
Captopril	25-150 (2-3)	Indapamida	1,25-5 (1)
Cilazapril	0,5-5 (1)	Piretanida	6-12 (1)
Enalapril	5-40** (1-2)	Xipamida	10-40 (1)
Espirapril	3-6 (1)	Diuréticos de asa
Fosinopril	10-40** (1-2)	Furosemida	20-240** (1-3)
Imidapril	10-40** (1-2)	Torasemida	2,5-10** (1-2)
Lisinopril	5-40** (1-2)	Diuréticos ahorradores de potasio
Perindopril	2-8** (1-2)	Amilorida***	2,5-10 (1)
Quinaprilo	5-80** (1-2)	Espironolactona	25-200** (1-2)
Ramiprilo	1,25-20** (1-2)	Triamtereno	25-100**(1-2)
Trandolapril	0,5-4 (1)
Simpaticolíticos de acción central		Agonistas de los receptores imidazólicos I1
Clonidina (Catapresan)	0,1-1,2** (1-3)	Moxonidina	0,2-0,6**(1-2)
Metildopa	250-2000** (1-3)
ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. () Fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. () Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (**) No existen como fármacos monocomponentes, sino asociados a otros diuréticos.

Control y seguimiento del paciente hipertenso ^{1, 2, 4-6, 10, 11, 14, 15,27, 34}

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta ²
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.

La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. ^4-6

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo ¹¹.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento ^{4-6, 27, 34}

Consulta de enfermería:
- Anamnesis:
  - Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
  - Otros factores de riesgo cardiovascular.
  - Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
  - Cumplimiento del tratamiento.
  - Efectos secundarios de la medicación.
  - Toma de medicamentos que eleven la PA.
- Examen físico:
  - PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).
  - Educación sanitaria.
Consulta médica:
- Igual a la de enfermería.
- Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.
- Valoración de cambio de tratamiento.
Petición de pruebas complementarias periódicas ^{1,4-6,14,27,34}: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
- Creatinina sérica anual.
- Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
- Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II.
- Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.
- ECG cada dos años, si el previo es normal.

Remisión al nivel secundario

Consulta externa especializada ^{1, 3-7, 10, 11, 16, 27, 34}

Hipertensos <30>Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva ^{1-7, 10, 11-15, 16, 31, 35-37}Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesión de los órganos diana, habitualmente con medicación parenteral administrada en el hospital.

Encefalopatía hipertensiva.
ACVA.
Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.
Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio.
Aneurisma disecante de aorta.
Eclampsia.
Traumatismo cráneoencefálico o medular.
Hemorragia importante.
Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares.
Insuficiencia Renal Aguda
Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión brusca de clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)

¿Cómo actuaremos ante urgencias hipertensivas?^{1, 4-7, 10-12, 16, 16, 31, 35-37}

Requieren la disminución de la PA en unas horas, pero sin que ésta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes:

PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (“mareo”), sin signos de afectación orgánica.
HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin síntomas neurológicos o cardiológicos.
Elevaciones agudas de la PA por supresión del tratamiento.
HTA en quemados.
HTA pre y postoperatoria grave.
Complicaciones progresivas de los órganos diana.

Para su tratamiento se utilizan fármacos orales. Los más empleados son aquellos cuya dosis se especifica:

Diuréticos de asa
Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg).
Alfa-bloqueantes.
Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg)
Calcioantagonistas de acción gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg, Nicardipino: 30 mg.).
Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.)
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II).

Si el paciente no recibía tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos.

Si estaba con tratamiento crónico antihipertensivo, después de comprobar que las dosis e intervalos de dosificación son los correctos, se asociará un segundo fármaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patología de base. La adición de un IECA a un paciente que ya recibe diurético ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensión grave.

No debe utilizarse el Nifedipino de acción rápida por vía sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocárdica) y por la incapacidad de controlar el grado de caída de la PA que produce ³.

Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.

Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de TA ^{5, 6, 36}

Figura 5: Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de PA ^{5, 6, 36}

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados 1

Hiperlipidemia ^{1, 38}

En general, la colesterolemia debe ser menor de 200 mg/dl y el colesterol-LDL menor de 130 mg/dl.
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, lesión de órgano diana, diabéticos o con riesgo cardiovascular global alto ( > 5% según la tabla SCORE o con 3 factores de riesgo asociados), si no conseguimos estos niveles de lípidos con cambios de estilo de vida, durante al menos 3 meses, debemos comenzar con terapia hipolipemiante, planteándonos como objetivo colesterol total <>

Antiagregantes plaquetarios ¹: ácido acetilsalicílico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/día). Indicados en:

Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
Prevención primaria de la enfermedad cardiovascular:
- Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto.
- Pacientes con HTA y diabetes.^{1, 39}
- Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina sérica (> 1,3 mg/dl).

Sólo se podrán emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA.

Control de la glucemia: Debe instaurarse tratamiento dietético y con medicamentos, si se precisa, para obtener niveles de glucemia basal < href="http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp#Biblio">^{2, 40}.

Bibliografía

Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005; 22 ( supl 2, mayo). [Texto completo]
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert 2007; 25: 1005-1187. [PubMed] [Texto completo]
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. [PubMed] [Texto completo]
Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la hipertensión arterial. Control de la Hipertensión Arterial en España, 1996. Madrid: Idepsa; 1996 [Texto completo]
Grupo de trabajo en Hipertensión Arterial de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Hipertensión arterial en atención primaria. FMC 1999; 6 supl.3.
Abanades JC (Coord.), Díaz S, de la Figuera M, Taboada M, Palancar JL y Vinioles E. Hipertensión Arterial. En: Programas básicos de salud nº1 Programa del Adulto. Madrid: Doyma ; 1997. p.11-52.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427. [PubMed] [Texto completo]
Villar Álvarez F, Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Banegas Banegas JR J et al. Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Actividades preventivas cardiovasculares en atención primaria. PAPPS Actualización 2005. Aten Primaria 2005; 36 (Supl 2): 23. [PubMed]
National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure Education in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22. [PubMed]
De la Figuera von Wichmann M, Dalfó Baqué A. Hipertensión Arterial. En: Martín Zurro A y Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. p.764-798.
Coca A, Sierra A de la, editores. Decisiones clínicas y terapéuticas en el paciente hipertenso. 3ª edic. Barcelona: JIMS; 2002.
Lombera Romero F, Barrios Alonso V, Soria Arcos F, Placer Peralta L, Cruz Fernández JM, Tomás Abadal L, et al..Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90. [PubMed] [Texto completo]
González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodríguez Radial L, Bertomeu Martínez V. Actualización (2003) de las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 487-49. [PubMed] [Texto completo]
Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial. Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz; 2002. [Texto completo]
Kaplan NM. Hipertensión clínica. 5ª edic. Madrid: WoltersKluwer Health. Adis International Ediciones Médicas; 2006.
Figuera de la M, Diogène E, Brotons C, (Edit.). Hipertensión Arterial en Atención Primaria. Evidencia y práctica clínica. Badalona: Euromedice; 2006.
British Hypertension Society guidelines for hypertension management (BHS-IV): summary. BMJ 2004; 328:634-640. [PubMed] [Texto completo]
National Institute for Clinical Excellence. Hipertensión [Internet]. NICE, clinical guideline GC18; August 2004 [acceso 10/7/2007]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG018
Córdoba García R, (Coord.). Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. Barcelona: Masson; 2000.
Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, Guerrero L et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007. Nefrología 2007;27(2) :139-153 [Texto completo]
Grupo de Trabajo en HTA de la semFYC. Automedida de la presión arterial (AMPA) en atención primaria (I). Aten Primaria 2003;31:545-52. [PubMed]
O´Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hyperten. 2005;23:697-701. [PubMed] [Texto completo]
Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, Guerrero L et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007. Nefrología 2007;27(2) :139-153 [Texto completo]
Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Automedida de la presión arterial.(AMPA). Informe de un comité de expertos de la SEH-LELHA. Madrid; 1998
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurements in humans and animals. Part 1: Blood pressure measurement in Humans: A statement for professional from Subcommittee of Professionals and Public Education on The American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111:697-716. [PubMed] [Texto completo]
Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83:356-362 [PubMed]
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. [PubMed] [Texto completo]
Aguirrezabala JR, Bajo J, Quindimil JA. Hipertensión arterial. AMF 2006;2(7):371-384.
De la Sierra A. Tratamiento de la hipertensión arterial. Hipertensión. 2006;23(9):298-312.
World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:1983–1992. [PubMed]
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-53. [PubMed]
Reverte Cejudo D, Moreno Palomares JJ, Ferreira Pasos EM. Hipertensión arterial: actualización de su tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22: 81-94. [Texto completo]
Vademecum Internacional. 47ª ed. Madrid: Medicom; 2006.
Medimecum 11º ed. Villa Alcázar LF, coordinador. Madrid: Adis International; 2006.
Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2002. Hipertensión 2002; 19 (supl 3, mayo). [Texto completo]
Gorostidi Pérez M, Baeza Arosa A, Jáuregui Amézaga A, Marín Iranzo R. Urgencias en hipertensión arterial. Hipertensión 1999; 16: 90-99.
Alcázar de la Ossa JM.. Crisis hipertensivas. Hipertensión 2000; 17: 149-153.
De la Figuera M, Arcas M, Vynioles E. Tratamiento de las crisis hipertensivas. FMC. 2002;9:355-65.
Brotons C, Royo-Bordonada MA, Alvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P et al. Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.
Colwell JA; American Diabetes Association. Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care. 2004 ;27 Suppl 1:S72-3 [PubMed] [Texto completo]
Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe, Betteridge J, de Boer MJ et al. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: Eur Heart J 2007; 28:88-136. [PubMed] [Texto completo en español]
FISTERRA. Atención primaria en la Red. http://www.fisterra.com/index.asp 2008

2008

Hipertensión arterial